教职工外出超量取药申请
姓名
工号
部门
申请事由
外出时间段
药品名称
及数量
申请人所属部门签章
校医院负责人
签章
备注：1、本表一式两份
2、该申请需外出前1-2周提交给校医院药房，等待医院审核
3、申请外带药时间段仅限3个月以内
4、外带药仅限长期服用的慢性病药，其余药品不适用本申请
