非定点医院就医备案表

姓名		工号		联系电话
所在部门			人员类型 （在职/退休/离休）
非定点医院名称
申请理由： 年 月 日
申请人所属部门核实情况： 签章：年 月 日
校医管会审批意见： 签章：年 月 日

填表说明：

1.教职工因病情需转至学校非定点医疗机构诊治，须由个人提出书面申请，凭病历、检查报告等证明材料，经校医管会批准。未经批准在非定点医疗机构就诊产生的医疗费自理。

2.教职工因公出差在南京市范围以外（境内）生病就 诊，须到当地公立医院就诊，凭所在单位出差证明、急诊病历、发票及治疗费明细单，在可报销范围内按定点医疗机构报销。无 证明材料的，医疗费自理。

3.教职工患特殊疑难疾病，需到外市医院就诊或会诊的，须凭本市定点医疗机构的转诊证明，经校医管会批准后，可转院诊治并按定点医疗机构报销。未办理转诊手续者，外市医院产生的医疗费用自理。