教职工长期驻外就医备案申请表

（仅限长期探亲随子女居住、长期外派工作离开南京6个月以上者）

工号	姓名	年龄	所属部门	联系电话
申请理由
申请时间段
申请就医医院名称 （限一所2级以上医院、一所社区医院）
申请人所属部门核实情况	负责人签字：盖章：
校医管会审批意见	执行部门负责人签字：盖章：

填表说明：1、该申请表在申请人就医前，至少提前1~2周递交至江浦校医院205办公室，待医管会审批、备案后，方可生效。否则全自费处理。

2、常年驻外就医教职工，备案需每年递交一次，逾期按自费处理。