��ࡱ� > �� k m ���� j �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ]� �R� *> bjbjz�z� 8n �1\�1\4 � �� �� �� � � � p p p ���� � � � 8 � � H � � / � ( , , , , �! �! �! {. }. }. }. }. }. }. �0 � z3 B }. ] p �! �! " �! �! �! }. , , � �. F$ F$ F$ �! � 8 , p , {. F$ �! {. F$ F$ : �( , X 7) , ���� p�]��� ���� �" � �( g. �. 0 / �( R �3 4# �3 7) �3 p 7) 0 �! �! F$ �! �! �! �! �! }. }. F$ �! �! �! / �! �! �! �! ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� �3 �! �! �! �! �! �! �! �! �! � R � : �wgx�OeP�^�j�gh��Nh� �( 8h�[Hr) M e d i c a l E x a m i n a t i o n R e q u i r e m e n t s f o r S h o r t - T e r m S t u d e n t s �F o r m C � ( �S�(u) ( F o r R e f e r e n c e O n l y ) �j�g�eg _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ ( t^) ( g) ( �e) D a t e o f E x a m i n a t i o n _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ ( -�) ( $�) ( 9�) �W ,g nj �e ( B a s i c d a t a ) �j 0�g � �v ( I t e m s r e q u i r e d ) A . ���u�S�_W���u( ���u) KN�bԚ}�'`�jW�1XJTb�2��c.zI�f�P r o o f o f P o s i t i v e M e a s l e s a n d R u b e l l a A n t i b o d y T i t e r s o r M e a s l e s a n d R u b e l l a I m m u n i z a t i o n C e r t i f i c a t e s �� a . �bԚ�j�gA n t i b o d y T e s t ���u�bԚM e a s l e s a n t i b o d y t i t e r �%}�'` P o s i t i v e �%p�'` N e g a t i v e �%*g�x�[�E q u i v o c a l � �_W���u( ���u) �bԚR u b e l l a a n t i b o d y t i t e r �%}�'` P o s i t i v e �%p�'` N e g a t i v e �%*g�x�[�E q u i v o c a l � b . �2��c.zI�f I m m u n i z a t i o n C e r t i f i c a t e ( +T�uׂ T1z0�c.z�eg0�c.z�UMOb��+^=|�z0�Y�jD�|^Bf�c.z }� �vQ�c.zt^a��_�'Y�e1 rk0) ( T h e c e r t i f i c a t e m u s t i n c l u d e i n f o r m a t i o n s u c h a s t h e d a t e o f i m m u n i z a t i o n , a n d t h e n a m e of the hospital or clinic administering the vaccine or the signature of the physician administering the vaccine. If the childhood immunization record is submitted, it is important to include the record of the vaccines administered only after one year of age.) �%���u�2��c.zI�fM e a s l e s I m m u n i z a t i o n C e r t i f i c a t e �%�_W���u( ���u) �2��c.zI�fR u b e l l a I m m u n i z a t i o n C e r t i f i c a t e c . �%�}��+^U�0O � g�c.z�y�_� ��f Ni��[�c.z0( H a v i n g c o n t r a i n d i c a t i o n s , n o t s u i t a b l e f o r v a c c i n a t i o n ) B . ���X IQ�j�g��P}8h�C h e s t 8�- R a y f o r T u b e r c u l o s i s �� X IQ|v�s( X - r a y F i n d i n g s ) � $R�[( R e s u l t s ) � �%T
@ f h � � � � ���÷�����q�q�dYd�NBN h�Yg h�u� 5�CJ aJ h�Yg h�u� CJ aJ h�Yg h� CJ aJ h�Yg h� CJ PJ aJ h�Yg hw-* CJ PJ aJ o(h�Yg h� � CJ PJ aJ o(h�Yg h�u� CJ PJ aJ h�Yg h�u� 5�PJ h�Yg h+4� 5�PJ o( h+4� 5�PJ h�Yg h�+ 5�PJ o( h�Yg h� 5�PJ o( h�Yg h�u� 5�CJ OJ QJ aJ h�Yg h�u� 5�CJ OJ aJ #h�l� h�u� 5�CJ KH OJ QJ aJ � � � � � � � � � � � � � � � � � � n ��d�� �Z $G$ If WD�XD `��gd3Q� d�� $If gd3Q� $d�� $G$ If a$gd%� d�� G$ gd3Q� S kd $$If � �7�0 L�P�%� � ��&6� � � �� � �� � �� � �4� 4� a�h�yt;X � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ��������ڽʮʽ��{hYH9 hT� h3Q� 5�B*PJ ph hT� h3Q� 5�B*PJ QJ ph h�W� 5�B*PJ QJ o(ph $hT� h3Q� 5�B*OJ PJ QJ ph 'hT� h3Q� 5�B*OJ PJ QJ o(ph !hT� h3Q� B*OJ PJ QJ ph j h�W� UmH nH u h%� 5�B*PJ \�o(ph h�zZ h3Q� B*PJ ph h�zZ h3Q� 5�B*PJ \�ph #h�zZ h3Q� 5�B*PJ QJ \�ph h�Yg h3Q� OJ PJ QJ h�Yg h�u� � � � � � " $ & , : B d f v x � � � � � � � � � � � � � 0 4 6 �������ɼ��ɩ���wiwiwiwiwiwiwiwiwiwi�i h�+$ h3Q� 5�CJ PJ aJ h�+$ hM^l 5�CJ PJ aJ o( "h�+$ h�I� 5�CJ PJ QJ aJ o( h�+$ h3Q� 5�CJ PJ QJ aJ $h�+$ h3Q� 5�B*CJ PJ aJ ph h'V� 5�B*PJ o(ph hT� h3Q� 5�B*PJ ph h%� 5�B*PJ o(ph h�[� 5�B*PJ o(ph h�W� 5�B*PJ o(ph '� & 6 b � N V � � � � � � � � d d �2 �0 �kd�� $If VD WD']�2 ^�0 `�kgd�+$ �2 ��m�d�� $If VD2 WD��]�2 ^�`�m�gd�+$ �2 �0 d�� $If VD ]�2 ^�0 gdw-* �x �i d�� $If UD2 WD2 ]�x `�i gd�+$ �2 �� �8�d�� $If VD WD��]�2 ^�� `�8�gd�+$ $d�� �� �Z $G$ If XD2 YD a$gd%� 6 : B T V d f n p � � � � � � � � � � � " $ R T X p r v � � � � � � � � � � � �������������������������������t� h�+$ h*f<